فرم ثبت نام بیمه دانشجویی

نام *

نام خانوادگی *

جنسیت
زن مرد

ایمیل *

تاریخ تولد

وضعیت تاهل *
مجرد
متاهل

کد ملی *

شماره شناسنامه *

شماره تلفن همراه (به نام فرد ثبت نام کننده) *

شماره تلفن دوم *

استان/شهر *

آدرس *

آپلود عکس 4*3 *

آپلود کپی شناسنامه *

آپلود کپی کارت ملی *

مقطع تحصیلی
کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکترا پسا دکترا

رشته تحصیلی/گرایش

سال ورود

نام دانشگاه
دانشگاه صنعتی امیرکبیر

انتخاب بیمه *
12 درصد
14 درصد
18 درصد

در صورتی که متاهل هستید، آیا مایل هستید افراد تحت تکفل خود(همسر/فرزند) بیمه درمانی شوند؟
بله
خیر

آیا نیاز به بیمه درمان دارید؟ (در صورتی که تحت تکفل والدین خود هستید، نیاز به بیمه درمان ندارید.)
بله
خیر

ثبت نهایی